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残障人士就医引导问卷

基本信息调查

1.您的年龄区间是？

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

2.您的性别是？

□男□女□非二元性别□不愿透露

3.您的残障类型属于？（可多选）

□视力障碍（一级/二级低视力□三级/四级盲）□听力障碍□言语障碍□肢体障碍（上肢运动功能受限□下肢运动功能受限□躯干运动功能受限□全身多部位运动功能受限）□智力障碍□精神障碍□多重残障□其他（请注明）________

4.您持有哪类残障证明？

□中华人民共和国残疾人证（残疾等级：________级）□医学诊断残障证明□未办理任何残障证明

5.您目前的居住地点属于？

□一线城市城区□一线城市乡镇/农村□新一线城市城区□新一线城市乡镇/农村□二线城市城区□二线城市乡镇/农村□三线及以下城市城区□三线及以下城市乡镇/农村

6.您的常住地距离最近的三级医院的距离是？

□3公里以内□3-10公里□11-30公里□31公里及以上

7.您出行前往医院最常用的交通方式是？

□自行驾驶机动车□乘坐公共交通（公交/地铁/有轨电车）□乘坐巡游出租车/网约车□亲友接送□无障碍专门接送车辆□其他（请注明）________

8.您的