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门诊麻醉知情同意书

一、患者身份与麻醉前评估基础确认

本知情同意书为您本次门诊手术/有创操作配套麻醉服务的法定告知文书，所有内容均符合《中国麻醉学指南与专家共识（2022版）》《门诊手术麻醉临床指南》相关行业规范，您的所有权益均受医疗卫生管理相关法律法规保护。请您首先核对以下身份信息与麻醉前评估记录的准确性，如有错漏请第一时间告知麻醉医师修正：

1.患者身份信息：姓名____性别____年龄____身份证号____联系电话____门诊病历号____就诊科室____拟行操作/手术名称____操作预计时长____。

2.麻醉前评估结论：经具备合法执业资质的麻醉医师术前当面问诊、体格检查及辅助资料核验，您的ASA（美国麻醉医师协会）体格分级为____级，其中ASA1级定义为无基础疾病的健康人群、ASA2级定义为合并轻度系统疾病且日常活动不受限人群、ASA3级定义为合并重度系统疾病且部分日常活动功能受限人群，您当前无绝对麻醉禁忌证，符合门诊麻醉实施的基本准入标准。本次评估已完整覆盖您的既往病史（包含但不限于高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死/脑出血病史、哮喘/慢性阻塞性肺疾病病史、肝肾功能异常病史、麻醉药物不良反应史、各类物质过敏史、既往手术麻醉史、家族遗传性麻醉相关疾病史、罕见恶性高热家族史）、近期用药史（包含但不限于抗凝药、抗血小板药、阿片类镇痛药、抗抑郁/抗焦虑药、降