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失血性休克护理查房书写规范及护理要点

失血性休克是临床急危重症范畴，具有起病急、进展快、病死率高的特点，严重失血性休克病死率可达20%-45%，规范的护理查房是明确护理问题、优化护理方案、落实层级护理责任、降低并发症发生率与病死率的核心环节，以下从护理查房书写规范及临床护理要点两方面进行详细阐述：

一、失血性休克护理查房书写规范

1.1书写基本原则

（1）客观性原则：所有记录内容必须基于患者实际病情、查体结果、辅助检查数据，禁止主观臆断性描述，不得将猜测性判断作为正式记录内容。如禁止记录“患者出血应该很多”“血压好像偏低”，需明确记录“腹腔引流管1小时引出鲜红色血性液110ml，查体：BP84/48mmHg，HR132次/分”。

（2）及时性原则：失血性休克属于急危重症，常规查房记录需在查房结束后24小时内完成；抢救过程中的口头查房指令，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”及补记时间，精确到分钟，符合《医疗纠纷预防和处理条例》及护理文书书写规范要求。

（3）准确性原则：所有病情描述、量化指标必须准确，失血量、输液量、输血量、引流量、生命体征等指标必须精确到具体数值，不得用“少量”“较多”“很多”等模糊描述；医学术语使用规范，不得使用自创简称，如不得用“失休”代替“失血性休克”，不得用“血压高”代替“高血压病”。

（4）连续性原则：护理查房记录需体现病情的动态变化与护