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中医病历书写规范手册

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一、总则 2

二、病历书写基本要求 3

三、门诊病历书写规范 5

四、住院病历书写规范 8

五、中医四诊记录规范 13

六、中医病案诊断书写规范 19

七、中医辨证论治记录规范 23

八、中药处方书写规范 25

九、中医特色疗法记录规范 29

十、护理病历书写规范 32

十一、急诊病历书写规范 36

十二、病历修改与补记规范 39

十三、病历归档管理规范 44

十四、病历质量控制规范 48

十五、电子病历书写规范 53

总则

目的界定

为规范中医院诊疗活动的全程记录，确保中医诊疗信息的准确、完整、真实，充分发挥中医辨证论治、整体调理的核心价值，实现诊疗过程的系统性追踪与科学化评估，特制定本手册，供中医院及医务人员在相关诊疗场景中遵循执行。

适用范围

本手册适用于所有中医院开展中医诊疗、健康管理、科研分析等活动的通用场景，涵盖中医辨证诊断、中医治疗方案制定、中医效果监测、中医资源管理等相关环节，不针对特定地区、机构或专属项目设置约束，可适用于各类实行中医诊疗服务的医疗机构。

基本原则

本病册编写需以中医特色为核心为首要原则，紧扣中医诊疗逻辑，突出辨证要素、整体调节特征的体现；遵循客观真实为基本前提，所有记录内容需以临床诊疗事实为依据，杜绝主观臆测