拒绝医学治疗风险告知书.docx

拒绝医学治疗风险告知书

一、主体信息确认

1.患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：__________________________

病案号：__________就诊科室：__________床位号：__________联系电话：__________

常住地址：____________________________________________________________________

2.告知方信息

告知医疗机构名称：__________________________医疗机构执业许可证编号：_______