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拒绝抗生素预防感染知情同意书

本人（患者）：_______，性别：____，年龄：____岁，身份证号：____________________，住院号/门诊号：____________________，联系电话：____________________，入院/就诊诊断为：________________________________________，拟实施操作/手术名称：________________________________________，拟实施日期：____年____月____日。

经治医师团队已充分评估我的病情，结合《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》《中国手术部位