拒绝影像学检查知情同意书.docx

拒绝影像学检查知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________________________

床号：_________________________

住院/门诊号：_________________________

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：_________________________联系电话：_________________________

住址：_________________________

亲属/代理人姓名：___