拒绝儿童预防性用药知情同意书.docx

拒绝儿童预防性用药知情同意书

本人：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，与患儿关系：[□父亲□母亲□法定监护人□其他授权监护人]，患儿基本信息：姓名[XXX]，性别[男/女]，出生日期[XXXX年XX月XX日]，住院/门诊号[XXXXXXX]，现就医疗机构拟对患儿实施的儿童预防性用药行为，本人经充分知情、自主考量后，作出如下拒绝决定，并签署本拒绝知情同意书。

一、知情告知内容确认

本人已明确知晓，医师针对患儿本次就诊的病情，就拟实施预防性用药的相关信息，已向本人进行了全面、详实的告知，具体知情内容本人已全部理解，确认如下：

1.患儿病情现状