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中医院中医护理文书书写规范

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一、总则 3

二、书写基本原则 6

三、书写基本要求 9

四、书写人员资质要求 11

五、中医术语使用规范 13

六、时间记录书写要求 16

七、护理文书分类要求 20

八、入院护理评估文书 25

九、住院护理评估文书 29

十、中医护理方案记录文书 34

十一、护理措施执行记录文书 37

十二、中医特色操作记录文书 40

十三、护理查房记录文书 43

十四、护理会诊记录文书 46

十五、护理交班记录文书 50

十六、护理接班记录文书 53

十七、健康教育记录文书 56

十八、出院护理评估文书 61

十九、护理效果评价文书 65

二十、护理不良事件记录文书 69

二十一、护理文书质量管理要求 72

总则

目的与依据

本规范旨在统一中医院中医护理文书书写的标准化流程与质量要求，充分发挥中医护理专业特色，提升中医护理文书质量，保证医疗数据的准确性、完整性与逻辑合理性，确保中医药相关护理工作的规范开展，维护医疗秩序的严谨性与安全性，为中医护理质量管控提供明确依据，促进中医护理理念的落地与成效提升。

适用范围

本规范适用于中医院内部开展的所有中医护理相关工作场景，涵盖中医护理文书、中医护理记录、中医护理评估资料、中医护理处