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2026年医院医保基金使用情况自查自纠报告

根据国家医疗保障局《关于开展2026年医保基金使用常态化监管工作的通知》及省、市医保局相关部署要求，我院于2026年3月1日至4月10日，对全院2025年1月1日至2026年2月28日期间的医保基金使用情况开展了全面自查自纠。本次工作由院长任组长，分管副院长任副组长，医保办、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科等职能部门负责人及临床科室主任为成员，组建了12个专项检查小组，采取科室自查与院级抽查相结合、数据筛查与病历审查相结合、现场访谈与患者回访相结合的方式，共抽调在院病历3286份、门诊处方15642张、出院结算清单4206份，核查医保结算数据累计涉及医保基金支付金额1.87亿元。现将自查自纠具体情况报告如下。

一、自查工作组织与实施情况

医院制定了《2026年医保基金使用自查自纠工作方案》，明确自查范围覆盖所有临床科室、医技科室及门诊诊疗项目，重点聚焦六大领域：分解住院、挂床住院、诱导住院等违规住院行为；超标准收费、重复收费、串换项目收费、分解收费等价格违规行为；过度诊疗、过度检查、过度用药、重复开药等诊疗行为不规范问题；将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算；虚构医疗服务项目、伪造医疗文书票据等欺诈骗保行为；以及门诊慢特病、日间手术、中医优势病种等专项医保政策执行情况。信息科调取医保智能审核系统全年预警数据12680条，结合国