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中医院首次病程记录编写规范

目录TOC\o1-4\z\u

一、总则 2

二、书写基本要求 6

三、四诊信息采集规范 9

四、中医辨病辨证要求 13

五、中医诊断书写规范 15

六、西医诊断书写规范 18

七、诊疗计划拟定要求 20

八、中药处方书写规范 23

九、中医特色疗法记录规范 26

十、病情风险评估要求 28

十一、医嘱开具书写规范 30

十二、首次病程时限要求 34

十三、质量审核管理要求 36

十四、归档保存管理要求 39

十五、附则 42

总则

目的与依据

本规范旨在明确中医院首次病程记录编写的基本原则、流程要求与内容标准，确保首次病程记录的规范性、专业性与完整性，保障医疗信息的真实、准确、及时传递，为临床诊疗决策提供可靠依据，同时符合中医药文化特色及医院管理要求，促进中医药诊疗工作的规范化、科学化开展。

其制定依据涵盖中医药发展整体导向、医疗机构运行管理规范、临床医疗记录管理要求，以及中医药领域特殊记录规范需求，以保障医学记录的合规性与科学性。

适用范围

本规范适用于中医院所有医师在完成首次病程记录的撰写工作，包括主治医师、副主任医师、主任医师等各级临床医师，涵盖普通诊疗病例、疑难复杂病例、跨科室协作病例等全类别医疗场景，覆盖各类专科（如内科、外科、妇科、儿科、心脑血管科等）的首