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住院病历质量监控管理制度

为保障医疗质量与医疗安全，规范医务人员诊疗行为，强化住院病历从生成到归档全流程质量管理，明确各级人员质量管理职责，建立常态化、规范化的住院病历质量监控管理体系，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《住院病历书写基本规范》等法律法规及规范性文件要求，结合本院实际，制定本制度。

一、组织架构与职责分工

建立院-科-个人三级住院病历质量监控管理体系，明确各级人员职责，落实分层负责的质量管控责任：

1.医院层面成立住院病历质量监控管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，医务部（质控科）主任、病案室主任担任副主任委员，各临床科室主任、麻醉科、检验科、影像科、护理部、信息科负责人为委员，主要职责为统筹全院住院病历质量监控管理工作，审定病历质量监控标准与考核办法，每季度召开一次质量分析专题会议，研究解决病历质量存在的重大问题，组织开展全院性病历质量培训与考核，推动病历质量持续改进，审定年度病历质量考核结果并落实奖惩。委员会下设办公室在医务部（质控科），负责日常管理工作。

2.医务部（质控科）作为二级质控管理部门，配备专职病历质量监控医师2-3名，具体职责为：制定本院住院病历质量监控年度工作计划，组织开展运行病历环节质量监控与终末病历质量抽查，对科室质控工作进行业务指导与监督考核，汇总全院病历质量缺陷，定期反馈整改，组织开