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2026年急诊创伤抢救用血流程执行自查报告

一、自查工作基本情况

本次自查是针对急诊创伤抢救用血“时间窗紧、容错空间小、合规风险高”特点开展的全链路穿透式核查，而非纸面台账抽查。

1.组织与时间安排：成立由分管医疗副院长李某某任组长，医务部主任、输血科主任、急诊医学科主任、麻醉手术科主任任副组长的自查工作组，成员包括输血科质量专员、急诊抢救班护士长、手术室护理组长、医务部质控干事各1名；自查周期为2026年11月1日至11月10日。

2.覆盖范围：2026年1月1日至10月31日急诊抢救室收治的所有ISS创伤评分≥16分的严重创伤患者共176例，其中涉及临床用血的病例124例，累计输注悬浮红细胞682U、血浆37200ml、血小板72个治疗量、冷沉淀468U，病例数据全部从医院HIS、LIS、输血管理系统提取，可追溯。

3.核查依据：《医疗机构临床用血管理办法》（国家卫生健康委2019年修订版）、《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）、《急诊创伤患者紧急输血专家共识（2023版）》、本院《急诊创伤抢救绿色通道管理规程（2025版）》。

4.核查方法：

■病例回溯：逐份提取124份用血病历的全流程时间戳、操作记录、文书签署情况，核对各节点合规性；

■现场模拟：随机抽取3个一线值班班组（医师、护士、工勤、输血科值班人员）开展失血性休克紧急用血全流程模拟，掐表核验