糖尿病肾病（早期）病历模版.docxVIP

糖尿病肾病（早期）病历模版

姓名：XXX性别：男年龄：56岁民族：汉族婚育状况：已婚

职业：机关职员出生地：XX省XX市住址：XX市XX区XX小区XX号楼XX单元XX室

联系方式：XXXXXXXXXXX入院时间：2024年X月X日9:00

记录时间：2024年X月X日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现2型糖尿病10年，持续尿检微量白蛋白异常3个月。

现病史：患者10年前单位常规体检发现空腹静脉血糖7.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿、体重下降等三多一少症状，至当地医院复诊，复测空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，确诊为2型糖尿病，初始给予二甲双胍片0.5g口服每日三次治疗，用药依从性一般，血糖控制尚可，空腹血糖波动于7-8mmol/L，餐后2小时血糖波动于8-10mmol/L。5年前因血糖控制不佳，空腹血糖多次＞8mmol/L，餐后2小时血糖多次＞11mmol/L，加用格列美脲片2mg口服每日一次，调整方案后血糖波动于空腹6-9mmol/L，餐后2小时7-11mmol/L，未规律监测HbA1c，每年仅体检监测血糖。3个月前患者至当地医院行常规糖尿病慢性并发症筛查，首次发现尿白蛋白肌酐比值（UACR）68mg/g，尿常规提示蛋白（±），无肉眼血尿，无下肢水肿，无少尿，无尿