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手指关节清理术病历书写

入院记录

姓名：张XX

性别：男

年龄：52岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：机械加工厂车工

籍贯：XX省XX市

现住址：XX市XX区XX路XX小区12号楼3单元501室

入院日期：2024-03-1609:12

记录日期：2024-03-1611:45

病史陈述者：患者本人

可靠程度：完全可靠

主诉

左手中指、环指关节反复疼痛2年余，加重伴活动受限3个月。

现病史

患者2年前无明显诱因出现左手中指、环指掌指关节及近侧指间关节酸胀疼痛，劳累后症状加重，休息后可部分缓解，晨起时关节僵硬感明显，持续约10~15分钟，活动后可消失，无关节红肿、发热，无皮疹、口腔溃疡，无晨僵持续超过30分钟，无四肢对称性小关节疼痛，当时未予重视，未行规范检查及治疗。18个月前上述症状发作频率逐渐增加，每于连续操作车床超过4小时后即出现明显刺痛，自行外用“双氯芬酸二乙胺乳胶剂”后疼痛可缓解，仍未到院就诊。12个月前曾在工作中左手被工件磕碰，当时关节肿胀明显，于当地社区医院行X线检查提示“左手中指、环指指间关节骨质增生，关节间隙轻度变窄”，予口服塞来昔布胶囊、外敷活血化瘀类膏药治疗1周后肿胀消退，但关节疼痛仍间断发作。

近3个月来，患者自觉左手中指、环指疼痛程度明显加重，休息后也无法完全缓解，同时出现关节活动受限：中指主动屈曲最大角度仅为45°（健侧为90°）、被动屈曲最大60