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手术知情同意书主要内容

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：__________住院号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________住址：____________________________________

临床诊断：________________________________________________________________________________________

拟实施手术/操作名称：____________________________________________________________________________

二、术前诊断及手术指征说明

（一）术前诊断依据

1.主诉与现病史：患者因__________症状入院，病程时长______，期间伴随__________伴随症状，既往接受__________治疗，症状□缓解□无明显改善□进行性加重。

2.体格检查：专科查体显示__________阳性体征，对应病变部位功能评估为__________，符合该疾病典型临床表现。

3.辅助检查：

影像学检查：______年______月______日（□CT□MRI□X线