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手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：________________________________________________________________

临床诊断：__________________________________________________________

拟定手术名称：____________________________________________________

拟定手术时间：______年____月____日拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉□其他：__________

手术医师：__________麻醉医师：__________

一、病情与诊疗方案说明

1.病情概述：经主管医师结合患者病史、症状、体征、影像学检查（______年____月____日CT/MRI/超声检查，编号：__________）、实验室检验结果综合评估，患者目前所患疾病为__________，该疾病的自然转归包括______（如：病情进行性加重、神经功能不可逆损伤、器官功能衰竭、恶性肿瘤进展