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江苏省中医病历书写规范手册（最新完整版）

前言

为统一江苏省各级中医、中西医结合医疗机构病历书写标准，规范中医诊疗文书书写行为，提升中医病案质量、医疗质控水平与医疗安全管理能力，依据国家卫健委、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》《病历书写基本规范》及江苏省中医药病案质控专项要求，结合本省中医临床诊疗、病案评审、等级医院评审细则，制定本规范手册。

本手册适用于江苏省全省各级中医医院、中西医结合医院、综合医院中医科、基层中医诊疗机构，涵盖门诊病历、急诊病历、住院病历、病程记录、医嘱、病案首页、护理文书、出院小结、死亡病历等全品类中医文书书写标准，为日常书写、院内质控、上级检查、等级评审唯一合规依据。

第一章总则

1.1病历定义与适用范围

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗质量、医疗安全、诊疗行为、医保审核、纠纷处置、等级评审的核心法定依据。

本省所有中医、中西医结合诊疗活动，必须全程体现中医思维、中医术语、辨证论治、治法方药，严禁西医化、模板化、空白化书写。

1.2核心书写原则（江苏质控必考）

1.客观真实：内容如实记录患者病情、诊疗操作、医嘱执行情况，不得虚构、篡改、补造、漏记。

2.准确规范：统一使用国家标准中医术语、证候名称、病名、治法、方药，禁止自创术语、口语化表述。

3.完整及时：所有文书按时限完成，无缺项