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2026年护理记录真实性督查方案

一、督查背景

护理记录是医疗文书的核心组成部分，是护理人员对患者病情观察、护理措施实施、护理效果评估的客观记载，既是临床诊疗决策的重要参考依据，也是医疗纠纷举证、医保费用核算、护理质量评价的法定支撑材料。近年来国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》等政策文件明确要求“强化护理文书规范性、真实性管理，保障医疗安全与患者权益”。

结合2023-2025年全国护理质量督查数据，护理记录真实性问题占护理文书总问题的比例从12.7%上升至18.2%，其中伪造生命体征、虚构护理措施、漏记病情变化、代签护理文书等问题占比达62.4%，累计引发医疗纠纷1327起，涉及医保基金拒付金额达2.17亿元。为落实《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》收尾阶段质量管控要求，严肃整治护理记录失真问题，特制定本督查方案。

二、督查目标

1.问题排查目标：实现二级及以上医疗机构护理记录真实性督查覆盖率100%，基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）覆盖率不低于60%，年度累计抽查在架病历不少于120万份、归档病历不少于80万份，确保护理记录真实性问题排查率达98%以上。

2.整改提升目标：2026年末全国护理记录真实性问题发生率较2025年下降40%以上，伪造、代签、虚构操作等严重违法违规问