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糖尿病健康管理满意度调查问卷

一、个人基本信息

请您在符合您情况的选项□内打“√”，或在横线处填写对应内容

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

4.您的职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□企业职工□个体工商户/自由职业者□退休人员□学生□务农人员□无业/待业人员□其他________

5.您的个人月均总收入（含退休工资、各类补贴）：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12001-20000元□20001元及以上

6.您的医保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□无医保□其他________

7.您的糖尿病病程：

□首次确诊（6个月以内）□6个月-1年□1-5年□5-10年□10年以上

8.您的糖尿病类型：

□1型糖尿病□2型糖尿病□妊娠糖尿病□特殊类型糖尿病□不清楚

9.是否合并糖尿病慢性并发症：

□是（可多选：□糖尿病肾病□糖尿病视网膜病变□糖尿病周围神经病变□糖尿病周围血管病变□糖尿病心脑血管病变□糖尿病