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中医理疗右情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________

联系电话：____________________联系人姓名：__________关系：__________

联系地址：____________________

医疗机构名称：____________________诊疗科室：__________理疗医师：__________

拟定理疗方案：____________________________________________________

拟定理疗疗程：____次，每次____分钟，间隔____天，总周期____天

说明：医师已向我详细告知以下内容，我已认真阅读、充分理解，经我慎重考虑，自愿签署本知情同意书。

一、中医理疗概述与拟定方案说明

中医理疗是在中医基础理论指导下，通过针灸、推拿、拔罐、艾灸、牵引、中药熏蒸、中频电疗、红外线理疗、砭石疗法、针刀松解等非药物或药物外治手段，调节人体气血阴阳、疏通经络脏腑，达到缓解症状、改善功能、促进康复、预防疾病目的的传统特色诊疗技术。本次为您拟定的中医理疗方案，是医师结合您的主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果（检查号：__________，检查结果：_______________________________________________