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适老化改造服务责任书

一、责任主体确认

1.服务提供方（甲方）

全称：___________________________

统一社会信用代码：___________________________

法定代表人：_________项目负责人：_________

联系电话：_________办公地址：___________________________

资质要求：已获得本地民政部门适老化改造服务备案资格，具备建筑装修装饰工程专业承包二级及以上资质，核心施工人员持有养老护理员初级及以上证书、低压电工证、高处作业证等对应岗位资格证书，近3年无重大安全生产事故、无服务质量失信记录。

2.服务对象（乙方）

老年人姓名：_________性别：_________年龄：_________

身份证号：___________________________

居住地址：___________________________

联系电话：_________

老年人能力评估等级：□能力完好□轻度失能□中度失能□重度失能□认知障碍

共同居住家属/法定监护人（丙方）：_________

身份证号：___________________________联系电话：_________

监管方（丁方）：_________（属地街道办事处/乡镇人民政府民政办）

联系电话：_