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2026年拔牙手术风险知情告知书

一、患者基本信息与手术概况

本章节为医疗文书法定基础信息栏，所有内容需由患者本人填写并核对，信息不实将直接影响手术安全判断。

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

年龄

门诊号

联系电话

紧急联系人及关系

拟拔除牙位（FDI编号/中文名称）

术前诊断

拟行手术名称

主诊医师

术前影像检查

□根尖片□全景片□口腔CT

麻醉方式

□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉

二、手术必要性与备选方案

拔牙属于有创操作，患者有权在充分知晓所有治疗选项的前提下自主选择，而非被动接受手术。

患者术前诊断为[需医师填写，如：左下第三磨牙低位阻生伴反复冠周炎]，符合拔牙手术指征，现有治疗方案如下：

1.优先方案：拔牙术——彻底去除病灶牙，避免炎症反复、邻牙龋坏、牙槽骨吸收等远期并发症，有效率达98%以上，是临床首选方案。

2.备选方案：保守治疗（冠周冲洗+局部上药+口服抗生素）——仅能临时缓解急性炎症症状，无法根治病因，1年内复发率达82%（据口腔颌面外科行业测算），长期进展可能导致邻牙松动、间隙感染。

3.备选方案：龈瓣切除术（仅适用于正位萌出、有足够咬合间隙的阻生智齿）——切除覆盖牙冠的牙龈盲袋，保留智齿，术后复发率约30%，若后续智齿位置偏移或炎症复发仍需拔除。

患者自主选择方案：□拔牙术□保守治疗□龈瓣切除术

三、术中风险告知

术中风险多与