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体表异物取出知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁门诊/住院号：__________身份证号：__________________________联系地址：__________________________________代告知人姓名：__________与患者关系：__________代告知原因：□患者未成年□患者意识障碍□患者无法自主签字□其他：____________________

为充分保障您的知情同意权，现针对您本次拟实施的体表异物取出操作相关信息向您进行全面告知，本告知内容均基于国内现行临床诊疗规范、《中华医学会外科学