透析导管溶栓知情同意书.docx

透析导管溶栓知情同意书

姓名：____________________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：____________________

临床诊断：维持性血液透析，透析导管功能障碍；慢性肾脏病5期；____________________（其他合并症）

导管基础信息：□带cuff长期隧道式透析导管□不带cuff临时性透析导管□移植物动静脉内瘘相关性中线导管□其他____________

导管留置部位：□右侧颈内静脉□左侧颈内静脉□右侧锁骨下静脉□左侧锁骨下静脉□右侧股静脉□左侧股静脉□其他____________

导管留置时间：______月