吸痰操作知情同意书.docx

吸痰操作知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________临床诊断：________________________________________

既往史勾选：□高血压□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□支气管哮喘□凝血功能障碍□口腔颌面部手术史□咽喉部/气道畸形□颅脑损伤/颅内高压□近期气道出血史□其他：________________________________________

药物/食物/接触物过敏史：□无□有：_______________________