医疗救助申请模板.docx

医疗救助申请模板

本人[申请人姓名]，性别[男/女]，民族[XX族]，出生日期[XXXX年XX月XX日]，公民身份号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，户籍所在地：[XX省XX市XX区（县）XX街道（乡镇）XX村（社区）XX组XX号]，现居住地：[XX省XX市XX区（县）XX街道（乡镇）XX村（社区）XX小区XX栋XX单元XX室]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，电子邮箱（可选）：[XXXXXX@XXX.com]。

本人当前身份类别（勾选对应项并补充信息）：

□特困供养人员（□集中供养/□分散供养，供养证编号：XXXXXXXXXX）

□最低生活保障家庭成员（低保证编号：XXXX