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(新)医院医院感染自查报告

本次新医院医院感染专项自查共覆盖27个临床科室、8个医技科室、12个行政后勤保障单元及发热门诊、消毒供应中心、血液透析室、手术室、内镜中心、重症医学科、新生儿科、检验科、病理科、医废暂存点、污水站11个重点感控区域，累计排查感控风险点132项，梳理立行立改问题42项、限期整改问题31项、需多部门协同推进的长期整改问题11项。

本次自查严格依据《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》（WS/T592-2018）《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》《医院消毒供应中心第1-3部分》（WS310.1-3-2016）《血液净化标准操作规程（2021版）》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T512-2016）等21部国家及行业规范标准开展。自查工作组由院长任组长，分管院感工作的副院长任副组长，感控科、医务科、护理部、检验科、后勤保障部、设备科、信息科、药学部、人事科、保卫科、营养科等11个部门的负责人及业务骨干共23人组成，下设重点科室督查组、普通临床科室督查组、后勤保障督查组3个专项小组，采用“现场查看+台账核查+人员访谈+采样监测”四维核查方式，其中现场查看覆盖所有区域的布局流程合规性、设施设备运行状态、日常感控措施落实情况；台账核查涵盖近3个月的院感病例监测记录、消毒灭菌效果监测记录、手卫生督查记录、院感培训