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肘关节炎的病历模板

医疗机构名称：××医院

病历编号：EG-YYYYMMDD-XXXX

科室：骨科/运动医学科/风湿免疫科

就诊时间：YYYY年MM月DD日HH:MM

记录时间：YYYY年MM月DD日HH:MM

医生签名：___________

患者知情确认：本人确认上述病史陈述真实有效，同意接受相关诊疗，签字：___________日期：___________

一、患者一般信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女□其他

年龄

______岁

民族

____________________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

____________________（请注明是否涉及肘部重复劳作：□是□否，如钳工、厨师、运动员、伏案办公等）

身份证号

____________________

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险□其他

联系电话

____________________

紧急联系人及电话

姓名：___________关系：___________电话：___________

住址

____________________

身高/体重/BMI

______cm/______kg/______kg/m2

吸烟史

□无□有：______年，平均______支/天□已戒