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2026年护理慢病随访体系搭建方案

一、建设背景与目标

（一）建设背景

当前我国慢病防控形势严峻，《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》数据显示，全国现有高血压患者2.7亿、糖尿病患者1.4亿、慢阻肺患者近1亿、心脑血管疾病患者3.3亿，慢病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。传统慢病管理模式存在随访覆盖率低、干预同质化不足、数据孤岛等痛点：二级以上医院慢病患者出院后30天随访率仅为42%，基层医疗机构规范随访完成率不足55%，不同医疗机构间随访数据互通率仅为29%，导致患者病情反复、再入院率居高不下，高血压患者血压控制达标率仅为35%，2型糖尿病患者血糖达标率仅为36.7%。

随着“健康中国2030”战略深入推进，国家卫健委《全国慢性病预防控制工作规范（2021版）》明确要求到2025年重点慢病患者规范管理率达到70%以上，2026年作为目标落地的关键节点，搭建标准化、智能化、全链条的护理慢病随访体系，是降低慢病疾病负担、提升群众健康获得感的核心举措。

（二）建设目标

2026年底实现以下核心目标：

1.覆盖范围：辖区内18岁以上高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中后遗症、慢性心力衰竭5类重点慢病患者随访覆盖率≥90%，规范随访完成率≥85%；

2.健康指标：管理人群高血压控制达标率≥65%，糖尿病血糖控制达标率≥60%，慢阻肺急性加重年发生率较基