2026年医疗损害情况自述报告.docx

2026年医疗损害情况自述报告

报告人：王某某（患者配偶）

报告日期：2026年X月X日

致：XX医院医务部

抄送：XX市医疗纠纷人民调解委员会

本报告基于2026年X月X日患者李某某在贵院的急性心肌梗死诊疗经历撰写，完整陈述诊疗经过、医方过错事实、损害后果及因果关系，并附证据清单与赔偿明细。请贵院在收到本报告后按投诉受理程序及时核实、书面答复，并配合后续协商或调解程序。

一、报告人与患者基本信息

本部分信息用于确定当事主体身份、管辖法院及赔偿计算基准，如实填写并附身份证明复印件。

项目

报告人

患者

姓名

王某某

李某某

性别

男

女

出生年月

1958年X月X日

1959年X