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2026年院内感染管理制度

一、组织管理与职责

1.本制度适用于全院所有临床、医技、门急诊、行政后勤等部门。医院感染管理实行“院长负责制、感染管理委员会决策、感染管理科监督指导、临床科室执行落实”的分级管理体系。院长为医院感染管理第一责任人，分管副院长具体负责日常领导工作。医院感染管理委员会每年至少召开两次全体会议，审议感染控制计划、预算、重大整改方案及突发事件的应对策略；遇有重大疫情或暴发事件时应随时召开专题会议。委员会成员应包括医务、护理、药学、检验、后勤、基建、设备等部门负责人及临床重点科室主任。

2.医院感染管理科（或专职部门）配备专职人员，人员数量按每250张床位配备1名，且每增加250张床位增配1名；专职人员中应至少包含医师和护士各1名，并配置具有微生物学、药学或公共卫生背景的专业人员。感染管理科负责全院医院感染监测、数据分析、风险预警、督导检查、培训考核及暴发调查的牵头组织工作。每月编制感染管理简报，向委员会报告监测指标、存在问题和改进建议；每季度对重点科室进行综合性风险评估，并出具书面报告。

3.各临床科室设立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，并指定一名主治及以上医师担任感控医师、一名主管及以上护师担任感控护士。科室感控小组负责本科室感染防控措施的日常落实、病例监测、传染病及多重耐药菌的报告与防控、手卫生及消毒隔离制度的执行监督。每月组织一次科室