医保飞检病案核查六大问题与自查整改.pptxVIP

医保飞检医保飞检病案核查六大问题与自查整改大数据筛查·六大问题·真实案例·自查整改汇报人医保办日期2026年9月

内容导览01飞检逻辑大数据筛查与现场核验的工作机制02诊断手术错配主要诊断与主要手术不匹配的核查要点03无据添加合并症CC/MCC虚列的风险与自查04七吻合失效诊断与临床证据不符的核查要点05分解住院拆分住院套取基金的认定与防范06挂床住院虚假在院的认定与防范07数据逻辑矛盾病案数据一致性的基础核查08日常质控落地把飞检逻辑变成日常质控流程

CHAPTER01飞检逻辑飞检不是来找问题，是来确认问题大数据先筛异常，现场再核病案

飞检常态化，数据先开口旧印象→新现实5项旧印象：随机抽查飞检是随机抽查，查到谁算谁倒霉新现实：线索先行飞检组来之前，异常线索已标记上传即标记病案数据上传医保系统那一刻，问题在哪已标红带线索确认问题不是来找问题，而是带着线索确认问题代价高昂每一次通报动辄追回数千万甚至上亿元资金认知升级：飞检从看运气，变成了看数据

大数据筛查的异常指标清单五类异常指标构成飞检线索的第一层过滤网异常指标系统扫描信号短期反复入院同一疾病30天内多次入院记录在院率偏低住院患者在院率低于协议要求下限高倍率病例异常某科室费用偏离度远超同级别医院诊断手术错配主要诊断与主要手术操作逻辑不关联耗材用量异常药品耗材用量远超同类医院均值五类异常指标共同构成飞检线索的第