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(2026版)一级医院输血基本情况自查表

2026版一级医院输血基本情况自查表适用于全国各级各类一级医疗机构（含综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院、中心卫生院等）的输血全流程合规性自查，修订依据为《医疗机构临床用血管理办法（2025修订版）》《基层医疗机构输血科（血库）建设指南（2024版）》《临床输血技术规范》《血液安全监测指南》及国家卫生健康委2025年印发的《基层血液安全质量提升行动方案》相关要求，共设置9大自查模块、49项核心核查要点，其中必查项42项、可选查项7项（仅适用于开展对应业务的医疗机构），每项要点明确自查内容、判定标准、自查方式、责任部门及问题记录栏，全面覆盖输血管理组织、人员配置、血液储存、临床申请、输注操作、不良反应处置、感染防控、应急管理、档案信息等全链条节点，确保自查工作可落地、可追溯、可考核。

基础信息项

具体内容

备注

医疗机构全称

与执业许可证一致

医疗机构登记号

医疗机构类型

□一级综合医院□一级中医医院□一级专科医院□一级妇幼保健院□中心卫生院□其他

勾选对应类型

法定代表人

签字：

输血管理委员会主任委员

职务：职称：

输血科（血库）负责人

职称：联系电话：

上年度全年用血量

红细胞类：U冰冻血浆：ml血小板：治疗量冷沉淀：U

按实际统计填写

上年度输血人次数

自查起止时间

年月日至年月日

自查组