病历书写注意事项2026.pptx

病历书写注意事项

基本要求与时限

病历结构与首页

病历书写常见问题

查房与病程记录

基本要求与时限

记录内容应真实客观，避免主观臆断与前后矛盾

诊断名称应规范准确，依照标准书写并排序

病程记录应完整及时，杜绝雷同与简单拷贝

文章强调病历书写应真实、客观，如体格检查与专科查体不应矛盾，昏迷患者不能记录失语、听力正常；房颤患者心率和脉率数值不应相等。这些细节均体现真实客观，避免虚假记录造成误诊。

首页常见错误如心房纤维性颤动应改为心律失常-心房纤颤；高血压3级很高危应改为高血压病3级（极高危）；糖尿病应分型；要写明侧别及具体解剖部位。诊断顺序按本科疾病、危重疾病、病因治疗优先原则排列，避免漏写误写