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病历书写基本规范实施细则

第一章总则

第一条为规范全院医务人员病历书写行为，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范》等相关法律法规，结合本院实际工作情况，特制定本实施细则。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历（含电子病历与纸质病历）。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得客观资料并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。

第三条本实施细则适用于本院所有具有执业资格的医务人员（包括医师、护士、医技人员等）以及在本院执业的实习人员、进修人员、规培人员。所有人员在病历书写及相关医疗文书生成过程中均须严格遵守本细则。

第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

第二章病历书写基本要求

第五条书写工具与载体要求

1.纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔或签字笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。禁止使用纯蓝墨水、红墨水或铅笔书写。

2.电子病历录入应当使用医院统一配置的电子病历系统，确保系统时间准确，系统应当具备痕迹保留功能，任何修改、删除操作均需记录操作人及操作时间。