眼底检查知情同意书模板.docxVIP

眼底检查知情同意书模板

□门诊患者□住院患者病案号/就诊号：__________姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：________身份证号：__________________________联系地址：__________________________________职业：________紧急联系人姓名：________与患者关系：________紧急联系电话：________

代理人身份确认（患者本人无完全民事行为能力、或因病情无法自主签署时填写）：代理人姓名：________与患者关系：________身份证号：__________________________联系电话：________代理权限说明：□患者本人书面授权□法定监护关系□近亲属代理，附关系证明材料编号：________

为保障您的知情权、选择权、同意权，现将本次拟为您实施的眼底检查相关事宜全面告知，本告知内容由我院眼科医疗质量控制委员会依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《眼科临床指南（PPP）》《中国眼底病诊疗指南（2022版）》《中国糖尿病视网膜病变防治指南（2023版）》相关规定制定，所有告知内容均经过循证医学验证，数据准确、符合临床操作规范。执行本次检查的医师/技师均已取得国家卫健委颁发的相