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RCA案例分析：自服药错误(1).pptx

RCA案例分析：自服药错误(1).pptx

    RCA案例分析：自服药错误;CONTENTS;01;患者因慢性心力衰竭自行购买左西孟旦注射液，未遵医嘱调整剂量，误将单次治疗剂量（通常为12μg/kg）重复注射，导致全身血管扩张及低血压。该药物需在严密监测下静脉滴注，错误使用引发心动过速和心肌耗氧量增加。;错误用药场景;;02;组建包含临床医师、药师、护士、风险管理专家及行政人员的团队，确保从医疗、流程、系统等多维度分析问题。;;根本原因识别

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