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退费协商授权委托书

编号：TS-SQ-202X-XXXX

一、委托人基本信息

1.自然人委托人

姓名：___________________________

身份证号码：_____________________

联系电话：_______________________

常用电子邮箱：___________________

户籍地址：_______________________

现居住地址：_____________________

紧急联系人及电话：_______________

2.机构/企业委托人

单位全称：_______________________

统一社会信用代码：_______________

法定代表人姓名：_________________

法定代表人身份证号码：___________

单位注册地址：___________________

实际经营地址：___________________

对接负责人姓名：_________________

对接负责人联系电话：_____________

对公账户信息：

开户银行：_____________________

银行账号：_____________________

开户名：_______________________

二、受托人基本信息

1.自然人受托人

姓名：______________________