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慢性病长期随访管理服务方案

一、服务方案背景与目的

（一）方案背景

随着社会经济发展和人口老龄化进程加快，慢性非传染性疾病已成为影响居民健康的主要威胁之一。高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中等慢性病具有病程长、病因复杂、健康损害严重和社会负担沉重等特点，需要长期、连续、综合性的健康管理服务。为规范慢性病患者长期随访管理工作，提高慢性病患者的生存质量，降低并发症发生率和死亡率，减轻患者家庭及社会经济负担，特制定本慢性病长期随访管理服务方案。

（二）方案目的

本方案旨在为慢性病患者提供全面、系统、连续、个性化的长期随访管理服务，通过科学的疾病监测、规范的用药指导、合理的生活方式干预、及时的健康教育及心理疏导，实现对慢性病患者全程健康管理。通过多学科协作、分级诊疗和信息化管理手段，形成医院—社区—家庭三位一体的慢性病管理服务体系，实现慢性病患者的早发现、早诊断、早治疗和规范管理。

二、方案参与主体

（一）甲方基本信息

甲方为接受慢性病长期随访管理服务的患者或其法定监护人。甲方须如实提供个人健康相关信息，积极配合管理方案的执行，并按照约定支付相应服务费用。甲方在签署本方案前已充分了解服务内容、服务流程、收费标准和相关权利义务，自愿接受乙方提供的慢性病长期随访管理服务。

甲方基本信息包括但不限于：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、常住地址、紧急联系人及联系方式、既往病史、家