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2025年医疗行业护理部护士长护理记录审核手册

第1章护理记录审核概述

1.1护理记录审核的目的与意义

护理记录是医疗质量管理的核心载体。一份完整、准确、及时的护理记录，能够全面反映患者病情变化、治疗过程和护理措施实施情况。然而，临床实践中，护理记录的规范性、客观性常面临严峻考验。例如，某三甲医院曾因护理记录缺失导致医疗纠纷发生率上升12%，这一数据足以警示我们：护理记录审核绝非可有可无的流程，而是保障医疗安全、维护患者权益的必要手段。

护理记录审核的首要目的在于确保记录的真实性。医疗决策必须基于可靠的临床信息，任何虚假或误导性记录都可能造成诊断延误或治疗失误。审核有助于规范护理行为。通过对照标准检查记录内容，可以纠正随意性记录、主观臆断等不良习惯，推动护理工作走向标准化、同质化。更重要的是，审核是法律责任的明确边界。当医疗争议发生时，规范的护理记录将成为保护医护人员、厘清责任的重要依据。

1.2护理记录审核的基本原则

护理记录审核应遵循客观性、全面性、及时性三项基本原则。客观性要求审核者必须以事实为依据，避免将个人判断强加于记录内容。例如，患者面色苍白的描述就比患者看起来很虚弱更客观，前者可量化评估。全面性则强调审核范围必须涵盖所有与患者病情相关的记录要素，包括生命体征、用药记录、过敏史、手术情况等。某次专项检查发现，62%的护理记录存在遗漏体温记录的问题，这