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医院行业病案室病历员病历书写规范手册

第1章病历书写基本规范

1.1病历书写原则

病历书写并非简单的记录工作，而是对患者诊疗全过程的客观反映。如何确保病历的真实性、完整性、及时性和规范性？这需要遵循以下核心原则：

病历书写必须以客观事实为基础，避免主观臆断或推测。例如，体征记录应直接反映测量数值（如血压120/80mmHg），而非模糊描述“血压偏高”。病历内容需体现诊疗逻辑，从主诉到现病史、体格检查、辅助检查，再到诊断与治疗计划，各部分应衔接自然，符合医学思维路径。

病历语言应准确、简洁，避免歧义。例如，“患者面色苍白”不如“面色苍白，口唇发绀”具体。同时，特殊术语（如“心悸、气短”需注明频率与诱因）应标准化，避免因表达不清引发争议。

病历书写需兼顾法律与伦理要求。对患者隐私的保护（如匿名化处理）、医疗风险的提示（如“患者有药物过敏史，需慎用头孢类”）等，都是不可忽视的细节。

1.2病历书写基本要求

病历书写是一项严谨的工作，具体要求可归纳为以下几点：

1.客观真实：所有记录必须基于临床观察或实验室数据。例如，体温记录需注明测量时间（如“T37.2℃，下午3时”），不得伪造或篡改。

2.及时完整：危急值记录应在30分钟内完成（如“患者突发心梗，ECG示ST段抬高”），而日常病程记录通常在24小时内完成（如“今日查房，患者咳嗽加