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接诊记录模板

一、接诊记录的核心要素

一份完整的接诊记录应包含以下核心要素，这些要素共同构成了对患者病情的全面画像和诊疗过程的清晰轨迹。

1.患者基本信息：准确识别患者身份，建立诊疗档案的基础。

3.现病史(HistoryofPresentIllness,HPI)：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。

4.既往史(PastMedicalHistory,PMH)：包括一般健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

5.个人史(PersonalHistory,PH)：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好（如吸烟、饮酒史）、有无冶游史等。

6.家族史(FamilyHistory,FH)：直系亲属及与患者密切相关的家庭成员的健康状况，有无与患者类似疾病或遗传性疾病。

7.体格检查(PhysicalExamination,PE)：包括生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏）、腹部、肛门直肠外生殖器（根据情况选择）、脊柱四肢、神经系统等。

8.辅助检查(AuxiliaryExaminations)：记录患者本次就诊前所做的与本病相关的检查结果，以及本次就诊后开具的检查项目及初步回报结果。

9.初步诊断(PreliminaryDiagnosis)：根据