德尔塔变异株重症病例流行病学调查表.docx

德尔塔变异株重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.人口学基本特征：

姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁出生日期：_______年_______月_______日民族：_______职业：□党政机关人员□企事业单位人员□服务业人员□工人□农民□学生□离退休人员□待业□其他_______身份证号码：_____________________联系电话：_____________________现住址：_______省_______市_______区（县）_______街道（乡镇）_______社区（村）_______楼_______单