康复科病历诊疗计划.pptxVIP

康复科病历诊疗计划以功能障碍为中心的病历书写与诊疗计划规范2026年康复医学

内容导览01病历规范康复病历书写标准与核心要求02评估工具功能评定量表体系与选用03计划制定诊疗计划核心流程与要素04动态管理质控考核与持续改进

01病历规范以功能障碍为中心康复病历是功能评定、综合评估与跨科性评估的专业病历

康复病历以功能障碍为核心康复病历是以功能障碍为中心、功能评定为基础、综合评估与跨科性评估相结合的专业病历。书写原则客观、真实、准确、及时、完整、规范现实痛点格式未统一、重点不突出、功能障碍特色弱化核心定位以功能障碍为中心区别于以疾病为中心的内科病历，聚焦功能障碍与健康状况的关联四个特征4项功能评定综合评估跨科性评估全人管理医学模式生物-心理-社会基于生物-心理-社会医学模式，在ICF框架下关注障碍与参与能力

入院记录结构与时限要求书写要点现病史须记录发病以来ADL能力变化（进食、转移、行走等）；主诉若多项功能障碍并存，按出现先后次序列出并标注各自持续时间。记录类型完成时限入院记录入院后24小时内首次病程记录入院后8小时内初始康复评估入院后48小时内每次治疗记录治疗结束后24小时内中期康复评估每2周1次末期康复评估出院前3天内出院记录出院后24小时内康复病历核心模块依次为：入院记录、首次病程记录、康复评估记录、治疗记录、出院记录、随访记录；入院记录