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2026年护士执业资格考试题库——护理质量管理与评价护理质量管理实践案

2025年1月至3月，某三级甲等综合医院呼吸内科病房连续上报护理不良事件共9起，其中跌倒2起、给药差错3起、非计划性拔管2起、压力性损伤漏报1起、标本采集错误1起。该病房开放床位45张，护士22人，床护比1:0.49，低于国家要求的1:0.6。不良事件发生率较去年同期上升50%，虽未造成严重伤害，但暴露出护理质量管理中的系统缺陷。护理部决定以呼吸内科为试点，开展为期六个月的护理质量管理专项改进，目标是将不良事件发生率降低40%以上，并建立可持续的质量评价机制。

一、现状调查与根因分析

质量改进小组由护理部副主任担任组长，成员包括呼吸内科护士长、两名高年资责任护士、一名药学部临床药师和一名信息科工程师。小组首先对9起不良事件逐一进行复盘，采用根本原因分析法（RCA）和失效模式与效应分析法（FMEA），追溯每一项事件的直接原因和潜在原因。

以3起给药差错为例：第一次是护士A将12床患者的祛痰药误发给13床，原因系两名患者同名，床旁核对时仅呼叫姓名未查看腕带；第二次是静脉输液时把20ml生理盐水冲管液误认为氨溴索注射液，因两种液体外观相似，且治疗室操作台上同时摆放打开的药液；第三次是口服药发放时将剂量由25mg误认为2.5mg，护士虽经双人核对，但核对者受手机消息干扰，未确认小数点和单位。

通过鱼骨图分析，小组从人员