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眼科就医服务体验调查问卷

亲爱的患者朋友：

您好！为全面了解公众眼科就医体验，持续改进眼科医疗服务质量，更好地满足广大群众的眼部健康需求，我们开展本次眼科就医服务体验匿名问卷调查。您的回答对我们非常重要，所有信息仅用于服务质量改进分析，不会泄露您的个人隐私，请您根据实际体验填写，感谢您的支持与配合！

第一部分受访者基本信息

1.您的年龄区间：

A.18岁及以下B.19-30岁C.31-45岁D.46-60岁E.61岁及以上

2.您的性别：

A.男B.女

3.您的医保类型：

A.城镇职工医保B.城乡居民医保C.自费D.公费医疗E.商业保险F.其他____（请注明）

4.您本次就诊的类型：

A.普通门诊初次就诊B.普通门诊复诊C.专家门诊初次就诊D.专家门诊复诊E.门诊手术（含屈光、白内障门诊手术等）F.住院手术治疗G.眼底病/青光眼慢性病长期随访H.健康体检/屈光验光I.其他____（请注明）

5.您本次就诊的主要眼病类型：

A.屈光不正（近视、远视、散光）B.白内障C.青光眼D.眼底病（糖尿病视网膜病变、黄斑病变等）E.角膜病/结膜炎/干眼症等眼表疾病F.斜弱视与小儿眼科疾病G.眼外伤/眼部整形H.眼眶疾病I.其他____（请注明）

6.您本次来院就诊的出