基本生活费发放（福利机构供养孤儿）-《江西省孤儿基本生活费申报审批表》 空白表格 完整版.docVIP

附件：

江西省孤儿基本生活费

申报审批表

孤儿姓名：

监护人或抚养人（机构）：

家庭（机构）地址：

填报时间：二0一年月日

姓名

性别

民族

出生日期

照片

养育类型

社会散居（）机构抚养（）

身份证号

户籍状况

农业（）

非农业（）

户籍所在地

身体情况

健康（）

残疾（）

患病（）

残疾级别

患病类型

是否受艾滋病影响

是（）

否（）

父亲姓名

失去父亲原因

病故（）失踪（）宣告死亡（）

母亲姓名

失去母亲原因

病故（）失踪（）宣告死亡（）

就学情况

学龄前（）在读：小学（）初中（）高中（）大学（）

毕业：小学（）初中（）高中（）

供养机构名称

监护人（抚养人）为个人的

姓名

性别

出生日期

年月

身份证号

现家庭住址

家庭经济状况

与孤儿关系

职业

单位

联系方式

固定电话

手机

监护人为单位的

单位名称

单位地址

负责人

联系方式

固定电话

手机

联系人

联系方式

固定电话

手机

申领孤儿基本生活费的监护人（抚养人）签名：

（监