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婴幼儿照护协议书

甲方（委托方/婴幼儿监护人）：

姓名：____________________

身份证号：________________________

联系电话：________________________

居住地址：________________________________________

婴幼儿基本信息：

姓名：________性别：____出生日期：______年____月____日

身份证号/出生医学证明编号：________________________

健康状况：□健康□过敏体质（过敏原：________________）□基础疾病（疾病名称：________________，注意事项：________________）□其他：________________

共同监护人信息：

姓名：____________________联系电话：________________________与婴幼儿关系：________

姓名：____________________联系电话：________________________与婴幼儿关系：________

乙方（服务提供方/照护服务机构/照护人员）：

机构名称/个人姓名：________________________

统一社会信用代码/身份证号：________________________