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台湾居民来大陆定居申请表

姓名王XX

曾用名无

性别□男□女

像

片

出生日期1985年1月1日

民族汉

出生地台北

籍贯江西

文化程度大学

婚姻

状况已婚

台湾身份证A234567890

号码

台湾出入境AXXXXXXXX

证件号码

有效期至2020年X月X日

来往大陆

旅行证件台胞证

证件号码EXXXXX

证件有效期至2028年X月X日

签注有效期至2020年X月X日

未了结□有

刑事案件□无

台湾住址台北市XX路XX号

联系电话135XXXXXXXX

定居原因□投亲□夫妻团聚□专业人员□随父母□其他

拟定居地址

联系电话

主要亲属情况

台

湾

称谓

姓名

性别

住址

联络电话

父亲

王XX

男

台北市XX路XX号

135XXXXXXXX

大

陆

丈夫

张XX

男

宜春市XX路XX号

135XXXXXXXX

投靠人

申请人声明：我保证以上所填报的资料准确无误，并愿承担法律责任。

申请签署：_王XX______

备注栏

请在适当地方格内填上“√”

受理公安机关意见：

承办人：年月日审核人：